Приложение № 1 към чл. 5, ал. 1
От ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
(лечебно заведение, адрес)

ПРОТОКОЛ
за предписване на неразрешен за употреба лекарствен продукт/лекарствен продукт от списъка по чл. 266а, ал. 2 ЗЛПХМ

1. Име, презиме, фамилия и длъжност на лекарите, издаващи протокола:
а) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
б) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
в) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(име, презиме, фамилия на пациента)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
(възраст, точен адрес, телефон за връзка)
3. Кратка анамнеза и статус:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
4. Диагноза:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
5. Провеждано досега лечение:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
6. Изписването на лекарствения продукт се налага поради:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
7. Предписва се:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
(търговско наименование на лекарствения продукт, вид на лекарствената форма и количество на активното вещество в дозова
единица, количество в една опаковка)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
(международно непатентно наименование на активното вещество)
8. Необходимо количество:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
(брой опаковки, с цифри и думи)
9. Лице, което ще осъществи доставката на лекарствения продукт:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
(име, адрес, телефон)
Комисия:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
(подпис)
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
(подпис)
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
(подпис)
Утвърждавам:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
(трите имена на ръководителя на лечебното заведение)
Подпис:
Печат:
Отпуснато количество:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
Отпуснал:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
(име, фамилия, длъжност)
Подпис:
Получил:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(име, фамилия, данни л.к. №)
Подпис: Дата: