Приложение № 2 към чл. 6, ал. 1
От ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(лечебно заведение, адрес)

ПРОТОКОЛ
за осигуряване на неразрешен за употреба лекарствен продукт/лекарствен продукт от списъка по чл. 266а, ал. 2 ЗЛПХМ, който да бъде на разположение в лечебното заведение при необходимост от прилагане на конкретен пациент

1. Име, презиме, фамилия и длъжност на лекарите, издаващи протокола:
а) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
б) …………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
в) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Обосновка на необходимостта от доставка на съответния лекарствен продукт, количествата и периодът, за който се отнасят с оглед
профила на лечебното заведение.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Използвани алтернативи досега:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Изписването на лекарствения продукт се налага поради:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Предписва се:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(търговско наименование на лекарствения продукт, вид на лекарствената форма и количество на активното вещество в дозова
единица, количество в една опаковка)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(международно непатентно наименование на активното вещество)
6. Необходимо количество за периода:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(брой опаковки, с цифри и думи)
7. Лице, което ще извърши доставката на лекарствения продукт:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(име, адрес, телефон)
Комисия:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(подпис)
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(подпис)
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(подпис)
Утвърждавам:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(трите имена на ръководителя на лечебното заведение)
Подпис:
Печат:
Име и фамилия на пациента, на който е приложен лекарственият продукт:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Отпуснато
количество:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Отпуснал:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(име, фамилия, длъжност)
Подпис: